様式第６号(第７条関係)
自転車駐車場使用料減免申請書

年　　月　　日
田原本町長　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　田原本町自転車駐車場条例施行規則第７条第２項の規定により、次のとおり自転車駐車場定期使用料の減免を申請します。
自転車駐車場名	田原本町　　　　　　　　　駅前自転車駐車場	
利用者(申請者と同じ場合は、記入不要)	住所	　	
	氏名	　	申請者との続柄	　	
自転車等の種類・特徴等	　	色	　	
	防犯登録番号等	　	
利用期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
減免を受けようとする理由	１　身体障害者手帳の交付を受けている。
２　療育手帳の交付を受けている。
３　精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている。
４　生活保護法に基づく保護を受けている。（本人・家族）
５　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※確認の方法	１　身体障害者手帳等の提示又は写しの添付
２　療育手帳等の提示又は写しの添付
３　精神障害者保健福祉手帳等の提示又は写しの添付
４　生活保護受給証明書の添付
５　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)

（１、２、３のいずれかの手帳等を提示する場合、都道府県市区名、番号、交付年月日等）

　　　　　第　　　　　号

年　　月　　日　　交付	
※印欄は、記入しないでください。